户籍地址

班别

    年级（    ）班

出生

 年  月

家庭主要成员情况

姓  名

年

龄

与本人关系

（父子、兄妹等）

工作或学习单位

（是否有残疾、重大疾病、低保、参战优抚、建档立卡等）

家庭

信息

现家庭

住址

联系电话

户籍

所在地

□农村   □县镇    □县城   □城市

主要

收入来源

申请国家资助的主要理由

我是                          （选填孤儿、残疾学生、建档立卡家庭学生、农村低保学生、深圳低收入家庭学生、农村特困供养家庭学生、烈士等优抚家庭子女），现申请以下国家资助：

1.义务教育家庭经济困难寄宿生生活补助（    ）（参阅《申请指南》JSSSHBZ表格）

2.广东省建档立卡家庭学生生活补助（    ）（参阅《申请指南》GDSHBZ表格）

3.深圳特困生学生服费资助（    ）（参阅《申请指南》XSFFZZ表格）

本人承诺以上信息及所提交材料属实，并对其真实性承担一切责任。

       学生签名：         家长签名：          年  月  日

班级审核意见

                           班主任签名：       年  月  日

学校审核意见及公示结果

经审核，同意为该学生申报国家资助：

1.义务教育家庭经济困难寄宿生生活补助            元；

2.广东省建档立卡家庭生活补助           元；

3.深圳特困生学生服费资助               元；

    校长：                            公章

                                               年  月  日